Aanvraagformulier Logopedie

Vul dit formulier in om logopedie aan te vragen voor uzelf of uw kind.

Ik neem zo spoedig mogelijk contact met u op om de mogelijkheden te bespreken.

Contactformulier Logopedie

Naam kind / volwassene *

geboortedatum *

Naam moeder, beroep, werkdagen

huisarts *

Naam vader, beroep, werkdagen

Adres en postcode *

telefoonnummer *

email *

Gebruik van medicatie? Graag toelichten *

Eerder logopedie? Zo ja, bij wie? Eindverslag aanwezig? *

Locatie *

Mill op di, woe, za
Boxmeer op do, vr
Beugen op do, vr
Online logopedie op overige tijden

Reden aanvraag, graag uitgebreid omschrijven

Akkoord Algemene Voorwaarden zoals hieronder vermeld *

Ja
Nee

Stuur mij een kopie

Logopedie wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Voor volwassenen vanaf 18 jaar geldt het eigen risico.
De hoogte van de vergoeding,/ tarief kan per zorgverzekeraar verschillen. Raadpleeg uw polis.
De praktijk is direct toegankelijk. Een verwijzing van huisarts of specialist is niet altijd nodig. Wanneer medisch onderzoek of aanvullende diagnostiek noodzakelijk is, kan eerst verwijzing naar een arts of specialist worden geadviseerd.

Een logopedische behandeling duurt 20 minuten.
Logopedie is een samenwerking tussen cliënt, ouders/verzorgers en behandelaar. Actieve deelname, motivatie en het uitvoeren van oefeningen of adviezen tussen de behandelingen door zijn onderdeel van het behandelproces.
Wanneer meer tijd nodig is voor aanvullende vragen of overleg, wordt hiervoor een aparte afspraak gepland.

Afspraken worden minimaal 48 uur van tevoren geannuleerd of verzet.
Bij een te late afmelding of wanneer u niet verschijnt, kan de gereserveerde behandeling in rekening worden gebracht.
WhatsApp wordt uitsluitend gebruikt voor praktische communicatie en korte vragen.
Berichten worden op werkdagen op vaste momenten gelezen en beantwoord.

Deze praktijk biedt eerstelijns logopedische zorg. Wanneer andere medische, psychische of complexe problematiek op de voorgrond staat, kan doorverwijzing noodzakelijk zijn voordat een behandeltraject wordt gestart of voortgezet.
Wanneer een hulpvraag buiten het behandelaanbod van de praktijk valt, wordt geadviseerd contact op te nemen met de huisarts, verwijzer of een andere passende zorgverlener.

Bij verkoudheid of ziekteverschijnselen vindt geen fysieke behandeling plaats.
In overleg kan de afspraak online plaatsvinden of wordt een nieuwe afspraak ingepland.
Specifieke afspraken over online werken en weersomstandigheden staan in de werkwijze die u bij de intake ontvangt.

Persoonsgegevens en medische gegevens worden zorgvuldig en vertrouwelijk behandeld conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Gegevens worden niet zonder geldige reden met derden gedeeld en worden niet gebruikt voor sociale media.
Wanneer dit voor goede zorg en continuïteit noodzakelijk is, kan verslaglegging plaatsvinden naar verwijzers en betrokken zorgverleners, zoals huisarts, consultatiebureau, KNO-arts of andere medisch specialisten.
Informatie aan school, kinderopvang of andere niet-medische partijen wordt uitsluitend gedeeld met toestemming van cliënt of ouders/verzorgers.
Wanneer een school, kinderopvang of andere instantie een uitgebreid verslag, overleg of aanvullende rapportage aanvraagt, worden hiervoor kosten in rekening gebracht bij de aanvragende partij.

Respectvolle communicatie vormt de basis van iedere behandeling en geldt in de praktijk, telefonisch en via e-mail of WhatsApp.
Agressief, intimiderend, kleinerend, grensoverschrijdend of herhaaldelijk respectloos gedrag wordt niet geaccepteerd. Indien nodig wordt geadviseerd de zorg bij een andere zorgverlener voort te zetten.

Conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) en is aangesloten bij een klachtenregeling.
Wanneer u niet tevreden bent, bespreken we dit altijd eerst samen.

Het starten van een behandeltraject geldt als akkoord met deze algemene voorwaarden en met de specifieke werkwijze die bij de intake is verstrekt.

Met vriendelijke groet,
Kelly Theuws
Logopedist & eigenaar